Wniosek o przyjęcie do przedszkola
- Szczegóły
- Utworzono: piątek, 12, luty 2021 14:30
- Małgorzata Olszak
Wniosek o przyjęcie do przedszkola- rozwiń--> czytaj więcej
…......................................................
(miejscowość, data)
…......................................................................
…......................................................................
…......................................................................
(imię i nazwisko, adres korespondencyjny
wnioskodawcy, rodziców / opiekunów prawnych)
Dyrektor Publicznego Przedszkola
…................................................................................
…................................................................................
…................................................................................
(nazwa i adres przedszkola)
Wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola
-
Dane kandydata
-
imię i nazwisko …...............................................................................................................
-
data urodzenia …...............................................................................................................
-
numer PESEL* …..............................................................................................................
-
adres miejsca zamieszkania …............................................................................................
…......................................................................................................................................…
2. Dane rodziców kandydata/opiekunów prawnych/
Lp. |
Imiona i nazwiska |
Adres miejsca zamieszkania |
Numery telefonów |
Adres poczty elektronicznej |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Wskazanie kolejności wybranych publicznych przedszkoli, publicznych innych form wychowania przedszkolnego (w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych)
-
…..........................................................................................................................................
-
…..........................................................................................................................................
-
…..........................................................................................................................................
Uwaga!
Wniosek składamy tylko do przedszkola pierwszego wyboru.
4. Informacja o spełnianiu ustawowych kryteriów rekrutacyjnych określonych w art. 131 ust. 2 ustawy – Prawo oświatowe. Dla każdego kryterium wartość po 4 pkt.
Lp. |
Kryterium rekrutacyjne |
Wymagany dokument |
Czy kryterium zostaje zgłoszone do oceny? |
1 |
Wielodzietność rodziny kandydata |
Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata |
|
2 |
Niepełnosprawność kandydata |
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 2046) |
|
3 |
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata |
|
|
4 |
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata |
|
|
5 |
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata |
|
|
6 |
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie |
1. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu. 2. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. |
|
7 |
Objęcie kandydata pieczą zastępczą |
Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 821 ze zm.) |
|
Do wniosku załączone zostały dokumenty dotyczące spełniania kryteriów z punktów:
….........................................................................................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Informacja o spełnianiu kryteriów rekrutacyjnych określonych przez organ prowadzący i regulamin wewnętrzny placówki
Lp. |
Kryterium rekrutacyjne |
Wymagany dokument |
Liczba punktów |
Czy kryterium zostaje zgłoszone do oceny? |
1 |
Rodzeństwo dziecka kontynuującego edukację przedszkolną w przedszkolu, za które rodzice regularnie wnoszą opłaty. |
Oświadczenie rodziców o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w tym samym przedszkolu przez rodzeństwo dziecka
|
|
|
2 |
Dziecko obojga rodziców pracujących – z potwierdzonym zatrudnieniem. |
Poświadczenie aktualnego zatrudnienia na wniosku przez rodziców/opiekunów |
|
|
3 |
Zadeklarowanie przez rodziców kandydata korzystania przez niego z pełnej oferty przedszkola, tj. bezpłatnego nauczania, wychowania, opieki i posiłków (po czasie realizacji podstawy programowej w wymiarze 5 godzin) powyżej 8 godzin dziennie. |
Oświadczenie korzystania z pełnej oferty przedszkola powyżej 8 godzin dziennie. |
|
|
4 |
Zadeklarowanie przez rodziców kandydata korzystania przez niego z pełnej oferty przedszkola, tj. bezpłatnego nauczania, wychowania, opieki i posiłków (po czasie realizacji podstawy programowej w wymiarze 5 godzin) do 7 godzin dziennie. |
Oświadczenie korzystania z pełnej oferty przedszkola do 7 godzin dziennie. |
|
|
5 |
Rozpoczęcie edukacji w Miejskim Żłobku w Rykach i kontynuacja w Samorządowym Przedszkolu nr 5 w Rykach |
Oświadczenie o kontynuacji edukacji. |
|
|
Do wniosku załączam oświadczenia dotyczące spełniania kryteriów z punktów:
…............................................................................................................................................................
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
....................................................................…………
(podpisy wnioskodawców)
Dane osobowe podane we wniosku oraz dołączonych do niego załączników zostaną wykorzystane wyłącznie dla potrzeb związanych z przeprowadzaniem postępowania rekrutacyjnego prowadzonego na podstawie ustawy z 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2020r. poz.910 i 1378 oraz z 2021r.poz.4)). W tym zakresie wnioskodawca wyraża zgodę na ich przetwarzanie. Obowiązek podania danych wynika z art. 155 i art. 160 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2020r. poz.910 i 1378 oraz z 2021r. poz.4).Wnioskodawca ma prawo kontroli przetwarzania danych, prawo dostępu do treści danych w nim zawartych i ich poprawiania. Stosownie do Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)2016/679 z dnia 25 maja 2018 roku. Zgodnie z art. 13 ust.1 i ust 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)2016/679 o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO), informuję, że administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor publicznego przedszkola, do którego wniosek został złożony.
………………………………………………………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
* W przypadku braku numeru PESEL należy podać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość; ** Jeśli posiada
Załącznik nr 2
do Regulaminu Rekrutacji dzieci
w Samorządowym Przedszkolu nr 5 w Rykach
Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata
Świadomy\a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:
Ja,
Imię i nazwisko
PESEL:
Zamieszkały\a
status mojej rodziny to rodzina wielodzietna.*
………………………………. ………………………………….
Data podpis osoby składającej oświadczenie
*Rodzina wielodzietna, zgodnie z art. 4 pkt 42 ustawy z 14 grudnia Prawo oświatowe, to rodzina wychowująca troje i więcej dzieci.
___________________________________________________________________________________________________________-_____
Załącznik nr 3
do Regulaminu Rekrutacji dzieci
w Samorządowym Przedszkolu nr 5 w Rykach
Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka
Świadomy\a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że: Ja,
Imię i nazwisko
PESEL:
Zamieszkały\a
Samotnie wychowuję swoje dziecko \dzieci:
………………………………. …………………………………….
Data podpis osoby składającej oświadczenie
Załącznik nr 4
do Regulaminu Rekrutacji dzieci
w Samorządowym Przedszkolu nr 5 w Rykach
Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o zatrudnieniu na podstawie umowy cywilnoprawnej\ pobieraniu nauki w trybie dziennym, prowadzeniu gospodarstwa rolnego lub działalności gospodarczej
( każdy rodzic wypełnia odrębne oświadczenie)
Świadomy\a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:
Ja,
Imię i nazwisko
PESEL:
Zamieszkały\a
Jestem zatrudniony\a, uczę się w trybie dziennym\ prowadzę gospodarstwo rolne \prowadzę działalność gospodarczą*
………………………………. ………………………………….
Data podpis osoby składającej oświadczenie
*niewłaściwe skreślić, wpisać miejsce zatrudnienia, pobierania nauki, prowadzenia gospodarstwa rolnego lub nazwę i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej.
_________________________________________________________________________________________________________________
Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o zatrudnieniu na podstawie umowy cywilnoprawnej\ pobieraniu nauki w trybie dziennym, prowadzeniu gospodarstwa rolnego lub działalności gospodarczej
( każdy rodzic wypełnia odrębne oświadczenie)
Świadomy\a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:
Ja,
Imię i nazwisko
PESEL:
Zamieszkały\a
Jestem zatrudniony\a, uczę się w trybie dziennym\ prowadzę gospodarstwo rolne \prowadzę działalność gospodarczą*
………………………………. ………………………………….
Data podpis osoby składającej oświadczenie
*niewłaściwe skreślić, wpisać miejsce zatrudnienia, pobierania nauki, prowadzenia gospodarstwa rolnego lub nazwę i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej.
Załącznik nr 5
do Regulaminu Rekrutacji dzieci
w Samorządowym Przedszkolu nr 5 w Rykach
Oświadczenie o czasie pobytu dziecka
……………………………………………….
Imię i nazwisko rodzica\ opiekuna prawnego
………………………………………………………….
Adres zamieszkania
Oświadczam, że moje dziecko ………………………………………………………..
Będzie przebywało w przedszkolu od godz………………..do godz. ……………………….
tj.: ……………. godzin dziennie.
………………………………. ………………………………………
Data podpis osoby składającej oświadczenie
__________________________________________________________________________________________
Załącznik nr 6
do Regulaminu Rekrutacji dzieci
w Samorządowym Przedszkolu nr 5 w Rykach
Oświadczenie dotyczące rodzeństwa dziecka tj kandydata
Świadomy\a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:
moje dziecko
ma brata \ siostrę ,
który kontynuować będzie edukację przedszkolną w danym przedszkolu
od dnia……………………………..
………………………………. ………………………………….
Data podpis osoby składającej oświadczenie
Załącznik nr 7
do Regulaminu Rekrutacji dzieci
w Samorządowym Przedszkolu nr 5 w Rykach
Oświadczenie dotyczące kontynuacji edukacji kandydata
Świadomy\a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:
moje dziecko
rozpoczęło edukację w Miejskim Żłobku w Rykach i będzie kontynuować dalszą edukację w Samorządowym Przedszkolu nr 5 w Rykach.
………………………………. ………………………………….
Data podpis osoby składającej oświadczenie