Wniosek o przyjęcie do przedszkola

 

Wniosek o przyjęcie do przedszkola- rozwiń--> czytaj więcej

…......................................................

 

(miejscowość, data)

 

 

 

 …......................................................................

 

…......................................................................

 

 

…......................................................................

 

(imię i nazwisko, adres korespondencyjny

 

wnioskodawcy, rodziców / opiekunów prawnych)

 

 

 

Dyrektor Publicznego Przedszkola

 

 

…................................................................................

 

 

…................................................................................

 

…................................................................................

 

(nazwa i adres przedszkola)

 

 

 

 

 

 

Wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola

  1. Dane kandydata

 

    1. imię i nazwisko …...............................................................................................................

    2. data urodzenia …...............................................................................................................

    3. numer PESEL* …..............................................................................................................

    4. adres miejsca zamieszkania …............................................................................................

 

…......................................................................................................................................…

2. Dane rodziców kandydata/opiekunów prawnych/

 

Lp.

Imiona i nazwiska

Adres miejsca zamieszkania

Numery telefonów

Adres poczty elektronicznej

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Wskazanie kolejności wybranych publicznych przedszkoli, publicznych innych form wychowania przedszkolnego (w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych)

  1. …..........................................................................................................................................

  2. …..........................................................................................................................................

  3. …..........................................................................................................................................

 

Uwaga!

Wniosek składamy tylko do przedszkola pierwszego wyboru.

4. Informacja o spełnianiu ustawowych kryteriów rekrutacyjnych określonych w art. 131 ust. 2 ustawy – Prawo oświatowe. Dla każdego kryterium wartość po 4 pkt.

 

Lp.

Kryterium rekrutacyjne

Wymagany dokument

Czy kryterium zostaje zgłoszone do oceny?

1

Wielodzietność rodziny kandydata

Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata

 

2

Niepełnosprawność kandydata

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 2046)

 

3

Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

 

4

Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata

 

5

Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

 

6

Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie

1. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu.

2. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.

 

7

Objęcie kandydata pieczą zastępczą

Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 821 ze zm.)

 

 

Do wniosku załączone zostały dokumenty dotyczące spełniania kryteriów z punktów:

….........................................................................................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

5. Informacja o spełnianiu kryteriów rekrutacyjnych określonych przez organ prowadzący i regulamin wewnętrzny placówki

 

Lp.

Kryterium rekrutacyjne

Wymagany dokument

Liczba punktów

Czy kryterium zostaje zgłoszone do oceny?

1

Rodzeństwo dziecka kontynuującego edukację przedszkolną w przedszkolu, za które rodzice regularnie wnoszą opłaty.

Oświadczenie rodziców o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w tym samym przedszkolu przez rodzeństwo dziecka

 

 

 

2

Dziecko obojga rodziców pracujących – z potwierdzonym zatrudnieniem.

Poświadczenie aktualnego zatrudnienia na wniosku przez rodziców/opiekunów

 

 

3

Zadeklarowanie przez rodziców kandydata korzystania przez niego z pełnej oferty przedszkola, tj. bezpłatnego nauczania, wychowania, opieki i posiłków (po czasie realizacji podstawy programowej w wymiarze 5 godzin) powyżej 8 godzin dziennie.

Oświadczenie korzystania z pełnej oferty przedszkola powyżej 8 godzin dziennie.

 

 

4

Zadeklarowanie przez rodziców kandydata korzystania przez niego z pełnej oferty przedszkola, tj. bezpłatnego nauczania, wychowania, opieki i posiłków (po czasie realizacji podstawy programowej w wymiarze 5 godzin) do 7 godzin dziennie.

Oświadczenie korzystania z pełnej oferty przedszkola do 7 godzin dziennie.

 

 

5

Rozpoczęcie edukacji w Miejskim Żłobku w Rykach i kontynuacja w Samorządowym Przedszkolu nr 5 w Rykach

Oświadczenie o kontynuacji edukacji.

 

 

 

Do wniosku załączam oświadczenia dotyczące spełniania kryteriów z punktów:

 

…............................................................................................................................................................

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

 

....................................................................…………

 

(podpisy wnioskodawców)

 

Dane osobowe podane we wniosku oraz dołączonych do niego załączników zostaną wykorzystane wyłącznie dla potrzeb związanych z przeprowadzaniem postępowania rekrutacyjnego prowadzonego na podstawie ustawy z 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2020r. poz.910 i 1378 oraz z 2021r.poz.4)). W tym zakresie wnioskodawca wyraża zgodę na ich przetwarzanie. Obowiązek podania danych wynika z art. 155 i art. 160 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2020r. poz.910 i 1378 oraz z 2021r. poz.4).Wnioskodawca ma prawo kontroli przetwarzania danych, prawo dostępu do treści danych w nim zawartych i ich poprawiania. Stosownie do Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)2016/679 z dnia 25 maja 2018 roku. Zgodnie z art. 13 ust.1 i ust 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)2016/679 o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO), informuję, że administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor publicznego przedszkola, do którego wniosek został złożony.

………………………………………………………………………………………

(podpis wnioskodawcy)

 

* W przypadku braku numeru PESEL należy podać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość; ** Jeśli posiada

 

Załącznik nr 2

 

do Regulaminu Rekrutacji dzieci

 

w Samorządowym Przedszkolu nr 5 w Rykach

 

Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata

Świadomy\a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:

 

Ja,

 

Imię i nazwisko

 

 

PESEL:

Zamieszkały\a

 

status mojej rodziny to rodzina wielodzietna.*

 

 

………………………………. ………………………………….

Data podpis osoby składającej oświadczenie

 

 

*Rodzina wielodzietna, zgodnie z art. 4 pkt 42 ustawy z 14 grudnia Prawo oświatowe, to rodzina wychowująca troje i więcej dzieci.

 

___________________________________________________________________________________________________________-_____

 

Załącznik nr 3

 

do Regulaminu Rekrutacji dzieci

 

w Samorządowym Przedszkolu nr 5 w Rykach

 

 

 

Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka

 

Świadomy\a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że: Ja,

 

Imię i nazwisko

 

PESEL:

 

Zamieszkały\a

Samotnie wychowuję swoje dziecko \dzieci:

 

  1.  

  1.  

  2.  

 

………………………………. …………………………………….

 

Data podpis osoby składającej oświadczenie

 

 

Załącznik nr 4

do Regulaminu Rekrutacji dzieci

 

w Samorządowym Przedszkolu nr 5 w Rykach

 

Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o zatrudnieniu na podstawie umowy cywilnoprawnej\ pobieraniu nauki w trybie dziennym, prowadzeniu gospodarstwa rolnego lub działalności gospodarczej

 

( każdy rodzic wypełnia odrębne oświadczenie)

 

Świadomy\a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:

 

Ja,

 

Imię i nazwisko

 

PESEL:

Zamieszkały\a

 

Jestem zatrudniony\a, uczę się w trybie dziennym\ prowadzę gospodarstwo rolne \prowadzę działalność gospodarczą*

 

 

………………………………. ………………………………….

Data podpis osoby składającej oświadczenie

 

 

*niewłaściwe skreślić, wpisać miejsce zatrudnienia, pobierania nauki, prowadzenia gospodarstwa rolnego lub nazwę i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej.

 

_________________________________________________________________________________________________________________

 

Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o zatrudnieniu na podstawie umowy cywilnoprawnej\ pobieraniu nauki w trybie dziennym, prowadzeniu gospodarstwa rolnego lub działalności gospodarczej

 

( każdy rodzic wypełnia odrębne oświadczenie)

 

 

Świadomy\a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:

 

Ja,

 

Imię i nazwisko

 

PESEL:

Zamieszkały\a

Jestem zatrudniony\a, uczę się w trybie dziennym\ prowadzę gospodarstwo rolne \prowadzę działalność gospodarczą*

 

………………………………. ………………………………….

 

Data podpis osoby składającej oświadczenie

 

 

*niewłaściwe skreślić, wpisać miejsce zatrudnienia, pobierania nauki, prowadzenia gospodarstwa rolnego lub nazwę i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej.

 

Załącznik nr 5

 

do Regulaminu Rekrutacji dzieci

 

w Samorządowym Przedszkolu nr 5 w Rykach

 

 

Oświadczenie o czasie pobytu dziecka

……………………………………………….

 

Imię i nazwisko rodzica\ opiekuna prawnego

 

 

………………………………………………………….

 

Adres zamieszkania

 

 

Oświadczam, że moje dziecko ………………………………………………………..

 

Będzie przebywało w przedszkolu od godz………………..do godz. ……………………….

 

tj.: ……………. godzin dziennie.

 

 

 

………………………………. ………………………………………

 

Data podpis osoby składającej oświadczenie

 

__________________________________________________________________________________________

 

Załącznik nr 6

 

do Regulaminu Rekrutacji dzieci

 

w Samorządowym Przedszkolu nr 5 w Rykach

 

 

Oświadczenie dotyczące rodzeństwa dziecka tj kandydata

 

 

Świadomy\a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:

moje dziecko

ma brata \ siostrę ,

który kontynuować będzie edukację przedszkolną w danym przedszkolu
od dnia……………………………..

 

 

………………………………. ………………………………….

 

Data podpis osoby składającej oświadczenie

Załącznik nr 7

do Regulaminu Rekrutacji dzieci

 

w Samorządowym Przedszkolu nr 5 w Rykach

 

 

Oświadczenie dotyczące kontynuacji edukacji kandydata

 

Świadomy\a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że:

 

moje dziecko

 

rozpoczęło edukację w Miejskim Żłobku w Rykach i będzie kontynuować dalszą edukację w Samorządowym Przedszkolu nr 5 w Rykach.

 

 

………………………………. ………………………………….

 

Data podpis osoby składającej oświadczenie